Чтобы не свертывалась кровь на гемодиализе. О гепарине и других препаратах-антикоагулянтах

Из книги «Жизнь с хроническим заболеванием почек». Земченков А.Ю., Герасимчук Р.Л., Костылева Т.Г., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г. СПб, 2011

Стандартная процедура очистки крови у пациентов с поражением почек (гемодиализ) продолжается, в среднем, четыре часа. И все четыре часа человеческий организм борется с таким жестоким внешним «вторжением», пытаясь образованием тромбов остановить «кровотечение».

В свою очередь специалисты придумали множество способов предотвратить тромбирование и уменьшить нежелательную в этом случае свертываемость крови. Среди наиболее часто применяемых в практике методов антикоагуляции при проведении постоянной заместительной почечной терапии является использование гепаринов (нефракционированных высокомолекулярных и низкомолекулярных – клексана, фрасипарина, фрагмина, анфибры), цитрат-содержащих растворов (уменьшают свёртываемость крови и не относящиеся к антикоагулянтам препараты — такие, как цитрат натрия, применяемый в качестве вкусовой добавки в состав газированных напитков), а также сочетание этих средств между собой.

Иногда приходится и вовсе отказываться от использования антикоагулянта в связи со снижением свёртываемости крови.

В России на гемодиализе чаще всего применяется гепарин (Heparinum) – вещество, известное как прямой антикоагулянт, препятствующий свертыванию крови. Синонимы: Гепарина натриевая соль, Гепарин натрия, Гепарин-Рихтер, Тромбофоб, Ликвэмбин, Пуларин, Тромболиквин, Ветрен, Гепаринбене натрий, Тромбофот.

Гепарин применяется также для профилактики и терапии тромбоэмболических заболеваний, при операциях на сердце и кровеносных сосудах, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения, а также для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях.

Для лечебных целей гепарин получают из печени, лёгких и слизистой оболочки кишечника крупного рогатого скота и свиней.

Открытие гепарина датируется 1916 годом, когда его совершенно случайно открыл, тогда еще студент медицинского факультета Университета Джона Хопкинса (Балтимор, США), Джей Маклин. Руководитель Маклина дал своему ученику задание выяснить, как повысить свертываемость крови, а студент «нечаянно» узнал, как эту свертываемость снизить…

В медицине количество гепарина часто измеряется в единицах действия(ЕД) или международных единицах (МЕ) по его биологической активности — способности предотвращать свертывание плазмы крови.

Эффект после введения гепарина развивается довольно быстро, при внутривенном введении (на процедуре гемодиализа, например) – почти сразу, но продолжается в течение короткого времени. Так, при однократном внутривенном введении, угнетение свертывания наступает сразу и продолжается около 4-5 часов, при внутримышечном введении действие гепарина проявляется спустя 15-30 минут и продолжается до 6 часов, при введении в подкожную клетчатку эффект наступает через 40-60 минут и длится 8 часов.

Противосвертывающий эффект гепарина усиливается при одновременном применении других антикоагулянтов, антиагрегантов и нестероидных противоспалительных средств. Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклин, антигистаминные средства, никотин способны снижать противосвертывающий потенциал гепарина.

Гепарин нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Как и любое другое лекарство, гепарин способен вызывать побочные действия со стороны различных систем организма:

- кровотечения: на месте желудочно-кишечных язв, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах;

- реакция пищеварительной системы: тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея, нарушение активности печеночных ферментов;

- аллергические реакции: гиперемия кожи, кожный зуд, лихорадка, крапивница, ринит, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок, слезотечение;

- потеря минерального вещества костной ткани, усиление активности паратгормона. Гепаринотерапия длительностью более 5 месяцев может вызвать остеопороз, возможны спонтанные переломы.

 

Сосудистый доступ для гемодиализа

Для эффективного лечения гемодиализом необходимо, чтобы через диализатор прокачивалось не менее 250 мл крови в минуту. Никакая периферическая вена (из которых обычно берут кровь на анализы или получают донорскую кровь) не способна обеспечить и половины необходимого потока: по вене просто не течет столько, это составляет 20-ую часть всей перекачиваемой сердцем крови (минутный объем сердца составляет 4–5 литров). Современный высокопоточный диализ и гемодиафильтрация требуют кровотока в 300–400 мл/мин. Для получения такого кровотока используют несколько возможностей:

создание артериовенозной фистулы («нативной» – из собственных сосудов)

установка сосудистого протеза

установка катетера в центральные вены

Артериовенозная фистула – это оптимальный сосудистый доступ. Создается он оперативным путем (в типичном случае – под местной анестезией) путем подшивания крупной периферической вены к артерии. В вену начинает поступать кровь под артериальным давлением, что обеспечивает достаточный кровоток по вене. Кроме того, из-за того же артериального давления вена постепенно расширяется, иногда – в несколько раз, ее стенка утолщается, и она фиксируется в окружающих тканях. Для этих изменений требуется время – несколько недель, а сам процесс обозначается как «созревание фистулы». Вена обозначается теперь как «фистульная», или – с некоторым упрощением – «фистула» (собственно «фистула», от латин. fistula – трубка – это само соединение артерии и вены). Увеличенную в размерах вену легче пунктировать, а утолщенные стенки вены исключают кровотечение после многократных пункций. Время созревания фистулы можно несколько ускорить, тренируя ее. Тренировки состоят в создании повышенного давления в фистуле: на руку накладывают венозный жгут, а работой мышц (упражнения с кистевым эспандером или просто сжатие кулака) увеличивают кровоток по руке. Тренировки выполняются по 2–3 минуты много раз в день. Перед началом таких тренировок необходимо получить подробную инструкцию у своего врача.

Типичным местом расположения фистулы является нижняя треть предплечья: здесь вены расположены близко к поверхности, относительно малоподвижны, имеют подходящий калибр. К сожалению, иногда из-за врожденных особенностей или сосудистых или иных заболеваний на предплечье создать фистулу не удается. Тогда вену и артерию соединяют выше – в локтевой ямке. К сожалению, вена на плече проходит глубже, и нередко хирургам приходится ее поднимать к поверхности; объем оперативного вмешательства увеличивается, часто требуется общий наркоз. Более крупный калибр вен в этой зоне создает предпосылки для избыточного сброса крови из артериальной системы в венозную. Если обычно по фистуле на предплечье проходит около 10 % минутного объема сердца, то по плечевой фистуле эта доля может существенно возрасти, что повышает ненужную нагрузку для сердца: требуется прокачивать больше крови. Артериовенозная фистула может создаваться и с использованием других сосудов: бедренных и даже крупных шейных, но из-за рисков инфицирования и кровотечений они задействуются очень редко. Вторым выбором после неудачи в создании фистулы на руке является использование перенесенной с бедра вены или искусственного протеза сосуда (из доступных в России – Экофлон и Гортекс). Сам протез функционирует, как правило, хорошо и доступен для пункций через уже две недели (когда вокруг него сформируется соединительнотканная оболочка). Однако место его соединения с веной спустя несколько месяцев часто суживается, и появляется риск тромбоза протеза. В результате через 1 и 2 года сохраняется 3/4 и половина протезов, соответственно.

Для повышения длительности функционирования фистул и сосудистых протезов целесообразно регулярно измерять кровоток по ним с помощью ультразвукового Доплер-исследования. Кровоток по фистуле менее 400 мл/мин и по протезу менее 600 мл/мин указывает на высокие шансы тромбирования в ближайшем будущем и требует вмешательства. Фистула, кровоток по которой с самого начала не превышает 400 мл/мин, вероятно, никогда не созреет для диализа. Ваше внимательное отношение к фистуле и, тем более, к протезу даст им дополнительные шансы на длительное функционирование.

Прежде всего, помните, что по этому сосуду протекает очень много крови, и его повреждение приведет к массивному кровотечению: берегите руку от случайных травм. Возникшее кровотечение наложением повязки на место повреждения остановить трудно, необходимо пережать или фистульную вену ниже места кровотечения, или место соустья артерии и вены. Вы можете заблаговременно нащупать его сами (это место начала пульсации фистульной вены) и проверить свои ощущения вместе с Вашим врачом.

При пункции фистулы для проведения сеанса диализа нарушается целостность как кожного покрова, так и стенки вены. Поэтому в зоне пункции создается зона относительной асептики (отсутствия микроорганизмов), что достигается тем, что кожа обрабатывается дезинфицирующим раствором, и рука укрывается стерильной салфеткой. Конечно, в течение 4–5 часов совершенно стерильной (как была непосредственно перед пункцией) эта зона не останется, но имеет смысл стараться сохранить ее чистой. Обработка дезинфицирующим раствором будет эффективной, если Вы войдете в диализный зал, тщательно вымыв предплечье с фистулой и вытерев насухо. Не пользуйтесь висящими у раковин тряпичными полотенцами; если нет одноразовых – придите со своим.

Для длительного безопасного функционирования фистулы места пункций следует распределять по всей доступной длине. Если много раз подряд колоть одно и то же место, пунктирование становится менее болезненным, попадать в фистульную вену также становится проще; у пациентов и персонала появляется соблазн не отклоняться от однажды избранной точки. Однако Вы должны понимать, что это ведет к истончению и стенки сосуда, и лежащих над ним тканей кожи. Со временем такое место станет опасным с точки зрения возможного кровотечения. Кроме того, в этом месте может сформироваться аневризма – местное расширение сосуда, которое может стать отправным пунктом развития тромбоза фистулы или кровотечения. Пациент и персонал отделения должны стремиться распределять места пункций фистулы по всей доступной длине.

После каждого диализа на место пункций накладывают давящие повязки. Первоначально давление должно быть существенным, но через 20–30 минут тугую повязку необходимо снять, оставив только защитную, поскольку тугая повязка нарушает кровоток по фистуле и может привести к тромбозу. Идеальным вариантом является использование приспособлений для локального давления на место пункций. После снятия давящей повязки удобно использовать пластырь с гемостатической губкой.

В диализном центре вы проводите не более 10% времени. Остальное время наблюдение за существенными медицинскими параметрами лежит на Вас самих. Одним из таких параметров, оценку которых нельзя ограничить временем пребывания в диализном центре, является функционирование фистулы. С одной стороны, убедиться в ее работе просто и практически не требует времени. Приложите пальцы к месту соустья артерии и вены, и Вы ощутите в такт с пульсом «журчание» фистулы. Источник этих колебаний – турбулентное протекание крови через соустье из артерии в вену. Этот же феномен можно услышать, прижав область соустья на предплечье к уху (удобнее – к противоположному). Тем самым Вы за считанные секунды можете убедиться, что фистула работает. Одна только пульсация в области фистулы не может с достоверностью подтвердить работоспособность фистулы, поскольку тромбоз мог случиться дальше по ходу вены (ближе к подмышечной впадине), и пульсация в этом случае ограничена никуда не вытекающим отрезком вены. Хорошо ориентироваться в этом важно потому, что чем раньше выявлен тромбоз фистулы, тем больше шансов на ее восстановление (возможно, даже без оперативного вмешательства). Если у Вас возникли сомнения в работе фистулы, следует немедленно приехать в диализный центр.

Фистулу оправдано использовать через 4 недели (а в идеале – через 2–3 месяца после ее формирования), сосудистый протез можно использовать через 2 недели. Если же гемодиализ необходим немедленно, приходится устанавливать катетер в одну из центральных вен. Как правило, катетеры устанавливаются на время формирования постоянного доступа, поскольку трудно рассчитывать, что они будут длительно функционировать. Катетеры – неблагоприятный фактор из-за риска инфицирования. С поверхности кожи бактериям несложно вдоль катетера попасть в кровь и окружающие сосуд ткани. И тогда недалеко до сепсиса – заражения крови. Чтобы снизить риск инфицирования, необходимо тщательно ухаживать за местом выхода катетера, проводя перевязки ежедневно. Некоторые катетеры имеют антибактериальное покрытие (например – импрегнацию серебром), что резко снижает риск инфекции.

Если катетер предполагается использовать относительно длительное время, применяют катетеры с закрепленной на них муфтой, называемые перманентными. В рыхлый материал муфты, располагающейся в подкожном тоннеле, врастает соединительная ткань, образуя прочный барьер на пути проникновения инфекции вдоль катетера. Такой катетер установить сложнее, по сути, это – небольшая операция. Чтобы катетер не затромбировался, его необходимо ежедневно промывать раствором гепарина (или другого антикоагулянта).

ГЕМОДИАЛИЗ

Гемодиализ (ГД) – процедура очистки крови вне организма с использованием искусственного фильтра (диализатора), через который проходит кровь пациента и освобождается от шлаков и избытка жидкости.

Диализатор – устройство, в котором полупроницаемая мембрана отделяет очищаемую кровь пациента от очищающего (= «диализирующего») раствора. Для того чтобы стандартный диализ (= «очищение») проходил достаточно эффективно, необходимо соблюсти несколько условий:

площадь мембраны диализатора должна составлять 1–2 м2;

кровь должна протекать со скоростью не менее 250 мл/мин;

диализирующий раствор должен протекать со скоростью не менее 500 мл/мин.

В современных диализаторах мембрана представлена капиллярными волокнами диаметром примерно 200 микрометров (0,2 мм), внутри которых протекает кровь, а снаружи капилляры омывает диализирующий раствор. В результате 1–2 м2 мембраны «упакованы» в компактный цилиндр высотой в 30 см и диаметром в 5 см. Отметим, что так было не всегда: первые плоские диализаторы представляли собой многокилограммовое устройство не специальном столе. Первыми в истории диализными мембранами были целлофановые «рукава», заимствованные у производителей сосисок. Позже производство диализных мембран из целлюлозы сменилось использованием полностью синтетических мембран или модифицированных целлюлозных (полусинтетических) мембран. Современные полусинтетические и синтетические мембраны по своим характеристикам отличаются незначительно, и каждая имеет широкий спектр вариантов. Современные мембраны разделяют на низкопоточные (low flux), средне-поточные (middle flux), высокопоточные (high flux) в зависимости от их способности пропускать через себя средне- и высокомолекулярные соединения.

Все мембраны обладают практически одинаковой возможностью удалять низкомолекулярные соединения, такие как мочевину, креатинин, мочевую кислоту, избыток калия, натрия, воды. Но в последние десятилетия выяснилось, что многие составляющие уремического синдрома обусловлены задержкой в организме не столько низкомолекулярных соединений, сколько средне- и высокомолекулярных веществ. Если сначала они обозначались общим термином «средне-молекулярные токсины», то за последнее десятилетие число установленных соединений, отвечающих за конкретные проявления уремии, перевалило за сто. Многие из них имеют достаточно высокий молекулярный вес и не выводятся даже высокопоточными мембранами. К сожалению, беспредельно увеличивать проницаемость диализной мембраны нельзя: все-таки диализатор моделирует только первую фазу работы почек – фильтрацию. Почки после того, как профильтруют почти всю жидкую часть крови в первичную мочу, затем все нужное реабсорбируют (всасывают) обратно, выводя окончательно только ненужные и вредные продукты. В самых смелых современных проектах нет даже зачатков подобной функции для искусственных почек. Поэтому проницаемость диализной мембраны ограничивается некоторой разумной величиной, далеко отстоящей от проницаемости естественного почечного фильтра.

Для выбора высокопроницаемых мембран есть и еще одно ограничение. Дело в том, что проницаемость мембраны – двусторонняя. Если в диализирующем растворе содержится что-то, чего нет в крови, оно будет поступать в кровь, если сможет пройти мембрану. И на это мы рассчитываем в диализе, например, в отношении бикарбоната: его в крови диализного пациента мало, и этот недостаток компенсируется током бикарбоната из диализирующего раствора в кровь. Но таким же путем в кровь могут попасть и вредные вещества. Понятно, что никто специально в диализирующий раствор вредные вещества подмешивать не станет, но, к сожалению, вода, из которой готовится диализирующий раствор, может быть не свободна от химических примесей и бактерий, а также продуктов их жизнедеятельности.

Водопроводная вода проходит многоступенчатую очистку и освобождается от большинства химических загрязнителей до безопасного уровня, так же как и от бактерий; но одновременно из воды удаляется хлор, препятствующий размножению бактерий в воде, из-за чего при недостаточной обработке системы подачи воды и диализирующего раствора в некоторых застойных частях системы возможно размножение бактерий. Бактериальная стенка содержит среди прочего крупные молекулы липополисахаридов, являющиеся эндотоксинами – то есть, веществами, провоцирующими воспалительные и другие неблагоприятные реакции в организме человека. Конечно, если сами бактерии попадут с током диализирующего раствора в диализатор, через мембрану в кровь они не проникнут. Но после распада бактериальной клетки эндотоксины из диализирующего раствора вполне могут попадать в кровь пациента. И чем выше проницаемость диализной мембраны, тем больше такая вероятность.

Очищающая способность (клиренсы) диализатора определяется не только материалом мембраны (и, соответственно, проницаемостью), но и площадью мембраны, которая в линейке однотипных диализаторов лежит в диапазоне от 1 до 2,3 м2. Как уже говорилось, для эффективного диализа скорость кровотока должна составлять не менее 250–300 мл/мин, а для гемодиафильтрации и высокопоточного гемодиализа – 350–400 мл/мин. Кровоток по магистрали обеспечивает так называемый перистальтический насос, который, прижимая двумя роликами специальный сегмент магистрали к треку, проталкивает очередные порции крови между роликами, вперед по магистрали.

Как правило, сеанс диализа длится 4–5 часов. Короче сеанс диализа может быть, только если у пациента имеется существенная остаточная функция почек (в начальный этап лечения гемодиализом), когда более мощный диализ ему еще не нужен, или пациент получает более 3 сеансов диализа в неделю. За счет увеличения размера диализатора нельзя уменьшить время сеанса. Дело в том, что задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее – всех водных секторов (или пространств) тела, поскольку именно в жидкостях тела растворены те вещества, которые подлежат удалению. Такими водными пространствами являются: кровь – 5 литров, межклеточная жидкость – 10 литров, внутриклеточная – 15 литров. Непосредственно в диализаторе очищается только кровь. Кровь, в свою очередь, забирает подлежащие выведению вещества из межклеточной жидкости. И только уже межклеточная жидкость забирает токсичные вещества из внутриклеточного пространства, а именно оно имеет наибольший объем, и требуется время, чтобы из этого самого удаленного от диализирующего раствора пространства «вытащить» уремические токсины. Кроме того, из разных тканей вещества удаляются с различной скоростью. Параллельно удаляется вода – и тоже неравномерно. В результате в ходе гемодиализа нарушается равновесие концентраций различных веществ между клетками тканей, межклеточной жидкостью и кровью; состояние обозначают латинским словом дизэквилибриум – «нарушенное равновесие». К сожалению, это неизбежное последствие прерывистого диализа: если почки (и перитонеальный диализ) работают 24 часа в сутки 7 дней в неделю, то стандартный гемодиализ проводится по 4–5 часов через день. Чувствительность у дизэквилибриуму у разных пациентов различна: кто-то его не замечает, кто-то тяжело переносит. Снизить выраженность дизэквилибриума можно, удлинив диализ (с менее мощным диализатором) или увеличив частоту сеансов (с менее мощным диализатором или более короткими сеансами). С другой стороны можно понизить чувствительность к дизэквилибриуму, справившись с некоторыми осложнениями уремии; прежде всего, это – анемия (уровень гемоглобина у диализного пациента должен находиться в диапазоне 110–120 г/л, а для этого нужны железо и эритропоэтин), дефицит белков (уровень альбумина у диализного пациента должен быть не ниже 40 г/л, а для этого нужно полноценное питание и отсутствие воспаления).

В ходе диализа наряду с очищением крови проводится удаление избытка воды. Удаление воды из крови происходит благодаря тому, что диализирующий раствор протекает в диализаторе под отрицательным давлением, которое создает гемодиализный аппарат. Современные аппараты управляют этим отрицательным давлением таким образом, чтобы за сеанс было удалено заданное количество жидкости – тот объем, который накопился с прошлого сеанса диализа. Этот объем оценивается по увеличению веса со времени окончания последнего сеанса: за два дня мышечная масса или жировые отложения не могли существенно измениться, значит, вся прибавка веса после прошлого сеанса – результат поступления воды в организм. Часто мы слышим от пациентов о том, что воду они не пьют, и откуда взялась такая прибавка – не знают. Объяснение (если только пациент искренен в отношении питья) простое: большинство продуктов содержат в себе значительное количество воды: более чем на 90 % из воды состоят многие фрукты, значительное количество ее – в овощах (зависит от способа приготовления), да и крупы мы не едим сухими: в кашах воды не менее 70%. Ежедневно подсчитывать количество воды во всех продуктах – затруднительное занятие. Тем более что есть и еще один источник воды. В процессе обмена веществ и окисления водорода, входящего в состав белков, жиров и углеводов, образуется эндогенная «вода окисления», причем ее количество зависит от вида распадающихся субстратов и уровня обмена веществ. Так, в покое при окислении 100 г жира образуется более 100 мл воды, 100 г белка – около 40 мл воды, 100 г углеводов – 55 мл воды. Повышение физической активности ведет к резкому увеличению образуемой эндогенной воды, поскольку повышенная потребность в энергии приводит к более полному окислению субстратов.

Проще и надежнее поэтому, ограничивая себя разумным количеством воды в чистом виде, остальную воду учитывать, регулярно взвешиваясь, при необходимости – по несколько раз в день. Со временем Вы поймете, какие продукты из Вашего привычного рациона добавляют воды и приводят к избыточным междиализным прибавкам веса. Какие прибавки считать допустимыми? В идеале для исключения колебаний артериального давления между сеансами и мягкого течения сеанса диализа (без ультрафильтрации) было бы хорошо, чтобы прибавок веса не было. К сожалению, для большинства диализных пациентов это невозможно: диурез на гемодиализе быстро снижается. Моча – не единственный путь выведения воды из организма: около полулитра воды мы выдыхаем с увлажненным воздухом из легких и примерно столько же испаряется с кожи при комфортной температуре (а в жару – в несколько раз больше). Но этих путей выведения вместе с остаточным диурезом, как правило, недостаточно. Недостающее приходится удалять в ходе диализа.

Междиализная прибавка веса в любом случае не должна превышать 5% от веса тела. Лучше – меньше! Сказанное относится и к удлиненному междиализному промежутку времени – трое суток вместо двух (включающему воскресенье: с пятницы до понедельника и с субботы до вторника). Более того, именно за удлиненный промежуток времени в крови накапливается больше уремических шлаков, и можно ожидать более выраженный дизэквилибриум в ходе диализа, то есть больше осложнений и худшую переносимость сеанса, если придется удалять больше жидкости. А в междиализный промежуток времени излишняя прибавка быстрее поднимет артериальное давление и, соответственно, риск серьезных осложнений, вплоть до инсульта – нарушения мозгового кровообращения. Известно, что именно на окончание длинного междиализного интервала приходится до 40 % всех смертей гемодиализных пациентов.

Осложнения во время диализа

В ходе диализа случаются осложнения, связанные с самой процедурой диализа. Наиболее частые осложнения сеанса диализа связаны с быстрым перемещением воды, электролитов и осмотически активных веществ: гипотония (падение артериального давления), судороги в мышцах (чаще – голеней).

Гипотония

Падение артериального давления (гипотония) происходит тогда, когда в сосудах остается недостаточный объем крови: вода из крови удаляется в диализирующий раствор, а из межклеточной жидкости поступает недостаточно быстро. Сердцу просто нечем поднять давление в сосудах. Гипотония может быть тяжело переносимым или почти незаметным для разных пациентов, начинаться постепенно или внезапно: дело в том, что в организме существуют надежные способы компенсации уменьшения объема крови, в первую очередь, это сужение сосудов в тех органах, которые организм считает в данную минуту неважными. Но у всякой компенсации существуют пределы возможного – и тогда артериальное давление падает. Пациент ощущает внезапную слабость, тошноту (может начаться рвота), позывы на дефекацию, «потемнение в глазах», возможна утрата сознания. В повседневной жизни мы называем это – «падать в обморок», только пациент лежит в кресле (кровати) и падать никуда не может. Все это – признаки уменьшения кровоснабжения различных органов: мышц, желудка, кишечника, сетчатки глаза, головного мозга. У пациентов, страдающих стенокардией, первым может ощутить ухудшение кровоснабжения сердце – начнется приступ загрудинных болей.

Нельзя ожидать, пока гипотония проявится полностью! При первых, даже сомнительных признаках гипотонии срочно зовите персонал. Есть простые и быстрые способы исправить ситуацию. Состоят эти способы в увеличении объема циркулирующей крови: внутривенно вводится или некоторый объем физиологического раствора (что сразу устраняет причину – дефицит объема крови), или осмотически активные вещества, которые «вытаскивают» в кровь воду из межклеточной жидкости (на что требуется некоторое время). Такими осмотически активными веществами могут быть: концентрированный раствор соли («гипертонический раствор – NaCl 10 %»), концентрированный раствор глюкозы (менее эффективен и неблагоприятен для пациентов с сахарным диабетом).

ВСЕ ЭТИ СПОСОБЫ – ПЛОХИЕ. Дело в том, что в ходе сеанса диализа нужно не вводить в пациента воду и соль, а удалять. Введением физиологического раствора мы уничтожаем достигнутый к этому результат ультрафильтрации – удаление жидкости. Введенная соль и глюкоза очень быстро распространятся по всем водным пространствам тела, соль снова придется удалять, а глюкоза включится в обмен веществ, снизит аппетит и отложится жировой тканью. Кроме того, если соль вводится незадолго до окончания сеанса диализа, она не успеет вывестись, и будет причиной повышенной жажды до следующего сеанса диализа. Образуется замкнутый круг.

Поэтому гипотонию следует всеми способами предотвращать! Главный из них – уменьшение скорости удаления жидкости. Сеанс диализа значительно удлинить едва ли возможно по ряду причин, остается – уменьшить междиализные прибавки веса, а значит – жидкости. И здесь – главная надежда на разумное поведение пациента. Мы лишь можем помочь советами:

главная причина жажды – соль; изъяв ее избыток из рациона, Вы легче сможете отказаться от избытка питья

много соли содержится в готовых приправах, консервах

жажду можно отчасти утолить, и не глотая воду, а лишь полоская рот и горло, особенно – подкисленной водой

некоторые лекарственные препараты вызывают сухость во рту; обсудите с Вашим врачом возможность их замены другими

Если междиализные прибавки веса небольшие (менее 3–5 % веса тела), а гипотонии все же происходят, возможно, Вы вместе со своим врачом установили слишком низкий вес, к которому стремитесь – так называемый, «сухой вес»: на самом деле, Ваш вес должен быть несколько выше. В этом случае гипотонии возникают к концу сеанса диализа. Двигаться в направлении увеличения сухого веса следует с большой осторожностью: если после диализа будет оставаться много реально лишней жидкости, это станет главной причиной повышения артериального давления в междиализный промежуток, с которым медикаментозной терапией будет не справиться (смотри раздел про артериальную гипертензию). Есть и другие важные способы предотвращения гипотонии, но их возможности несопоставимы с отказом от потребления избытка соли и воды. Склонность к гипотониям на фоне приемлемых междиализных прибавок веса и при правильно определенном сухом весе могут увеличить некоторые неблагоприятные факторы, их коррекция может снизить частоту гипотонии:

​ анемия (низкий уровень гемоглобина – вероятно, требуется лечение препаратами эритропоэтина и железа),

​ низкий уровень белка в крови (одна из функций белка – удерживать воду в сосудистом русле; вероятно, требуется пересмотр диеты, лечение воспалительных заболеваний),

​ сердечно-сосудистая патология (сердечная недостаточность, в первую очередь; причем проявления сердечной недостаточности могут усиливаться приемом некоторых медикаментов, возможно, потребуется коррекция терапии),

​ диабет (коррекция уровня глюкозы едва ли обернет вспять произошедшие в организме пациента с сахарным диабетом изменения, но пациенты с начальными стадиями сахарного диабета должны помнить, что именно плохая коррекция уровня глюкозы приводит и к сердечной патологии, одним из проявлений которой будет плохая переносимость диализа),

​ гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, часто встречающаяся у пациентов с ХПН, способствует гипотониям; выявленный по анализу уровня тиреоидных гормонов гипотиреоз относительно просто компенсируется заместительной терапией гормонами).

Отказ от приема пищи во время диализа может способствовать урежению гипотоний: прием пищи вызывает прилив крови к желудочнокишечному тракту, и этого объема сердечно-сосудистой системе может как раз и не хватить для поддержания артериального давления.

Снижению частоты гипотоний может способствовать профилирование уровня натрия и ультрафильтрации во время диализа. Суть метода следующая: первую часть диализа проводят при повышенном содержании натрия в диализирующем растворе. Благодаря этому не снижается (или даже немного повышается) уровень натрия в крови, что поддерживает артериальное давление. В этот же период устанавливается повышенная скорость ультрафильтрации – удаления воды. Оставить высокий уровень натрия в диализирующем растворе до конца сеанса диализа нельзя: это приведет к сохранению высокого натрия в крови, а как следствие – жажде, большой прибавке веса, высокому артериальному давлению. Поэтому к концу диализа уровень натрия постепенно снижается, и избыток натрия отмывается. Но к этому времени уже достигнут другой результат – удаление воды, и ультрафильтрация (способная вызвать гипотонию) уже не нужна. Так, разделяя во времени удаление воды и натрия, у некоторой части пациентов можно добиться снижения частоты гипотоний.

Относительно простым способом бороться с гипотонией является доступное во всех диализных аппаратах понижение температуры диализирующего раствора. В быту каждому известно, что прохлада всегда бодрит, а на жаре мы «раскисаем». Объяснение – в сосудистом тонусе. Стремясь на холоде уменьшить потери тепла с поверхности тела, сосуды суживаются, емкость сосудистого русла уменьшается, сердцу легче поддерживать артериальное давление. Напротив, раскрываясь на жаре, сосуды отводят тепло из организма, но этим повышают емкость сосудистого русла, и крови на поддержание давления может в какой-то момент не хватить. На практике температуру диализирующего раствора снижают постепенно, по полградуса за несколько сеансов, оценивая результат и не допуская явного дискомфорта. Замечено, что при использовании охлажденного диализирующего раствора у пациентов, получающих диализ во вторую и третью смены, облегчалось засыпание, и улучшался сон. Нет убедительных свидетельств тому, что терапия артериальной гипертензии может способствовать развитию эпизодов гипотонии, однако не исключено, что некоторым пациентам оправдано принимать гипотензивные препараты после диализа. Есть также свидетельства в пользу метаболического препарата карнитина, который, может улучшать сердечную функцию.

Таким образом, существует целый ряд возможных путей профилактики гипотоний, и с учетом особенностей Вашего состояния врач изберет необходимые и приемлемые для Вас. Важно подчеркнуть, что все усилия могут быть перечеркнуты без разумного ограничения потребления соли и воды. Это – необходимая основа профилактики эпизодов гипотонии.

Судороги

Судороги могут быть локальными (в группе мышц – чаще – на голени или бедре) или общими. Общие судороги с потерей сознания являются проявлением тяжелого страдания головного мозга, на диализе встречаются только при неблагоприятном течении вводного периода, и здесь мы не будем их рассматривать. Для гемодиализного пациента типичными могут быть локальные судороги. Как правило, подобно гипотониям они становятся проявлением дефицита объема крови и слишком быстрых перемещений воды и натрия между водными секторами тела – внутриклеточного, межклеточного и кровью. Возникновение судорог существенно учащается при достижении в ходе диализа веса ниже уровня «сухого», и в этом случае они служат просто указанием на данный факт. Указанием, заметим – не очень хорошим. Лучше его избегать, двигаясь в направлении поиска «сухого веса», – снижать вес маленькими шажками: ведь избыточное удаление жидкости может привести к гипотониям со всеми неблагоприятными последствиями.

Судороги могут возникать на диализе (равно как и после него) и при весе выше «сухого». И тогда это свидетельствует о слишком быстром удалении воды или натрия. Возможно, следует удлинить сеанс диализа. И, конечно, многое зависит от того, с каким весом и с каким уровнем натрия Вы придете на очередной сеанс. Чем больше прибавка веса и чем больше Вы съели соли со времени прошлого диализа, тем быстрее придется их удалять за фиксированное время сеанса. И значит – вызывать судороги и гипотонию!

Существуют некоторые вспомогательные медикаментозные средства, облегчающие судороги: метаболический препарат карнитин, витамин Е; ряд других препаратов несут в себе многочисленные побочные эффекты.

Сухой вес

«Сухой вес» пациента – тот вес, к которому следует стремиться к окончанию сеанса диализа. Нормально функционирующие почки (вместе с другими органами) способны точно поддерживать тот объем жидкости, который необходим организму для нормального функционирования. К сожалению, мы не располагаем способом заместить эту почечную функцию: точно установить, сколько воды оставить в организме, то есть, каков должен быть вес тела после диализа. В то же время, это очень важно!

Избыток веса (= избыток воды) приведет к трудноуправляемому росту артериального давления и избыточной нагрузке на сердце и сосуды: ведь часть лишней воды будет циркулировать в кровеносной системе. Слишком низкий вес (=дефицит воды) будет приводить к гипотониям, судорогам, плохому аппетиту, неудовлетворительному сну.

Вам вместе с Вашим врачом предстоит найти оптимальный вес, чтобы обойти обе эти крайности. На практике сухой вес устанавливается медленным понижением целевого значения от сеанса к сеансу: при приближении к сухому весу улучшается течение артериальной гипертензии (или она исчезает), уходят отеки, в конце сеанса диализа может снижаться давление и появляться предвестники судорог. Значит – следует остановиться и считать этот (или на полкилограмма больше) вес сухим.