Методика ранней диагностики критического стеноза постоянного сосудистого доступа для хронического гемодиализа: первые результаты внедрения.
А.И. Дубров ООО «Ярославский диализный центр»
В качестве постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа используются: нативная артерио-венозная фистула (АВФ) – дистальная (90% случаев) или проксимальная (9%); синтетический сосудистый протез (ССП – менее 1%) и аутовенозный трансплантат (единичные случаи). Тотчас после формирования начинается постепенное стенозирование ПСД, темп которого определяется основной патологией и состоянием сосудов пациента, особенностями техники операции и эксплуатации ПСД во время ГД. Всегда существует риск острого тромбоза, увеличивающийся при применении эритропоэтинов, гипотонии, массивной ультрафильтрации на ГД. Средний срок функционирования нативной АВФ 3-5 лет; годичная выживаемость свежесформирован
Общепризнанные тербования к ПСД (1, 2, 3):
- плановое формирование за несколько месяцев до начала гемодиализа (даже в самых «благополучных» странах такую тактику удается применить лишь у 25-50% больных; в Москве 85% больных начинают ГД через центральный венозный катетер-ЦВК; главная причина – дефицит диализных мест, а так же латентное течение болезни, позднее обращение или отказ больного, анатомо-физиолог
ические особенности сосудов); - соответствие объемного кровотока назначенной дозе гемодиализа (не менее 1000 мл/мин.; при 600-800 мл/мин. рециркуляция уже очищенной крови во время гемодиализа превышает 10%, при меньшем кровотоке адекватный ГД как правило невозможен и резко возрастает риск внезапного прекращения функции ПСД);
- многолетнее функционирование без осложнений (стеноз, тромбоз, аневризма, синдром обкрадывания, кардиомиопатия);
- регулярный динамический контроль состояния ПСД должен быть основной частью программы гарантии качества лечения в каждом диализном центре (2).
Доказано, что наиболее информативными способами контроля ПСД являются допплеровское, ультразвуковое и магнито-резонанс
Внедрение этой методики позволило в 2007-2008 г.г. провести 15 плановых реконсрукций АВФ с проведением гемодиализа тотчас после операции без применения ЦВК. При этом основная часть больных, имеющая стабильно целевые показатели качества, в дополнительном обследовани ПСД не нуждалась.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг (ред.). Руководство по диализу. М. 2003.
2. Клинические практические рекомендации по сосудистому доступу NKF-DOQI
(перевод с англ. С.В. Лашутин под ред. Н.А. Томилиной), Тверь 2000.
3. А.Ю. Беляев, Е.С. Кудрявцева. Роль врачей нефрологических и гемодиализных от делений в обеспечении постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Нефрология и диализ, т.9, N 3, 2007, с. 224-226.