Методика ранней диагностики критического стеноза постоянного сосудистого доступа для хронического гемодиализа: первые результаты внедрения.

А.И. Дубров ООО «Ярославский диализный центр»

В качестве постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа используются: нативная артерио-венозная фистула (АВФ) – дистальная (90% случаев) или проксимальная (9%); синтетический сосудистый протез (ССП – менее 1%) и аутовенозный трансплантат (единичные случаи). Тотчас после формирования начинается постепенное стенозирование ПСД, темп которого определяется основной патологией и состоянием сосудов пациента, особенностями техники операции и эксплуатации ПСД во время ГД. Всегда существует риск острого тромбоза, увеличивающийся при применении эритропоэтинов, гипотонии, массивной ультрафильтрации на ГД. Средний срок функционирования нативной АВФ 3-5 лет; годичная выживаемость свежесформированной АВФ 85% (после реконструкции - 90%), ССП - 67%, после изолированной тромбэктомии -79%; без адекватно функционирующего ПСД нет должного качества гемодиализа (1, 2, 3).

Общепризнанные тербования к ПСД (1, 2, 3):

  1. плановое формирование за несколько месяцев до начала гемодиализа (даже в самых «благополучных» странах такую тактику удается применить лишь у 25-50% больных; в Москве 85% больных начинают ГД через центральный венозный катетер-ЦВК; главная причина – дефицит диализных мест, а так же латентное течение болезни, позднее обращение или отказ больного, анатомо-физиологические особенности сосудов);
  2. соответствие объемного кровотока назначенной дозе гемодиализа (не менее 1000 мл/мин.; при 600-800 мл/мин. рециркуляция уже очищенной крови во время гемодиализа превышает 10%, при меньшем кровотоке адекватный ГД как правило невозможен и резко возрастает риск внезапного прекращения функции ПСД);
  3. многолетнее функционирование без осложнений (стеноз, тромбоз, аневризма, синдром обкрадывания, кардиомиопатия);
  4. регулярный динамический контроль состояния ПСД должен быть основной частью программы гарантии качества лечения в каждом диализном центре (2).

Доказано, что наиболее информативными способами контроля ПСД являются допплеровское, ультразвуковое и магнито-резонансное исследования с прямым измерением кровотока (2). Однако первое не лишено субъективного компонента, что снижает надежность метода, все они требуют специального оснащения, повторное применение ограничено из-за дороговизны. В связи с этим в Ярославском диализном центре разработана и внедрена методика контроля ПСД, включающая систематическое ежемесячное определение обеспеченной дозы диализа по последиализной мочевине (не требующее дополнительных затрат, как являющееся обязательным компонентом системы контроля качества диализа), выявление больных с необъяснимым постепенным снижением показателей качества (URR, spKt\V, eKt/v), проведение им в плановом порядке допплеровского исследовния ПСД в динамике со всеми необходимыми измерениями (диаметр артерио-венозного анастомоза, приводящей артерии, отводящей артериализованной вены, наличие пристеночных или окклюзирующих тромбов, аневризм, коммуникантов, вычисление показателей линейного и объемного кровотока), принятие всех возможных мер повышения качества (смена мест пункции, интенсификация режимов ГД, усиление антикоагуляции и местное лечение флебитов, коррекция доз эритропоэтина), а при их неэффективности – плановая реконструкция действующего ПСД или формирование нового без применения ЦВК. Необходимо подчеркнуть, что ни один компонент методики сам по себе, включая и допплеровское исследование, диагностического значения не имеет, оценивается лишь вся информация вместе.

Внедрение этой методики позволило в 2007-2008 г.г. провести 15 плановых реконсрукций АВФ с проведением гемодиализа тотчас после операции без применения ЦВК. При этом основная часть больных, имеющая стабильно целевые показатели качества, в дополнительном обследовани ПСД не нуждалась.

ЛИТЕРАТУРА

1.​ Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг (ред.). Руководство по диализу. М. 2003.

2.​ Клинические практические рекомендации по сосудистому доступу NKF-DOQI

(перевод с англ. С.В. Лашутин под ред. Н.А. Томилиной), Тверь 2000.

3.​ А.Ю. Беляев, Е.С. Кудрявцева. Роль врачей нефрологических и гемодиализных от делений в обеспечении постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Нефрология и диализ, т.9, N 3, 2007, с. 224-226.