МЕТОДИКА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА (ПСД) ДЛЯ ПРОГРАММНОГО  ГЕМОДИАЛИЗА (ПГД).

ДУБРОВ А.И., АРЗИМАНОВА Н.А., ТИМОШЕНКО С.Л., ЛЕБЕДЕВ А.В., КУЗНЕЦОВА В.М., СИПИЛИН В.В., РОМАНОВА М.А.

ООО «ЯРОСЛАВСКИЙ ДИАЛИЗНЫЙ ЦЕНТР», г. ЯРОСЛАВЛЬ, РОССИЯ.

В течение 2011 года на амбулаторном ПГД 135 больных: возраст 50,6+1,7 лет (19-72 года); муж./жен.=1,3; стаж лечения 5,3+0,9 лет (2 месяца-16 лет); реабилитация медико-социальная у всех полная, трудовая – у 30%. 5-летняя выживаемость в Ярославском диализном центре 99,04%, 10-летняя – 96,3%. Сосудистый ресурс: дистальная артерио-венозная фистула (АВФ) – 109 (81%), проксимальная – 19 (14%), первичная нативная АВФ у 76 (56%) больных, реконструированная или повторная – у 51 (38%), аутовенозный трансплантат – у 5 и туннельный ЦВК – у 3 больных. Сроки функционирования 13 первичных дистальных АВФ (12%) – 9 и более лет; более 5 лет работают 19 АВФ (17%),  от 3 до 5 лет – 29 АВФ (26%), 1-3 года – 35 АВФ (30%) и 17 АВФ (15%)  - менее 1 года.

Цель: увеличение сроков функционирования ПСД для ПГД: своевременная диагностика критического стенозирования приносящей артерии, артерио-венозного анастомоза или отводящей вены, внутрипросветных образований, сброса в глубокую венозную сеть; рациональная реконструкция ПСД –  выбор момента, вида, выработка показаний.

Методы исследования: в период с 2007 по 2011 г.г.  ежемесячное определение динамики показателей качества гемодиализа (скорость снижения мочевины URR; spKt\V с коррекцией на ультрафильтрацию);  у больных с прогрессирующим (на фоне соблюдения предписанных режимов ПГД) в течение последних 2-3 месяцев снижением показателей качества –   ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС АВФ) с измерением диаметров анастомозов и заинтересованных сосудов, объемного кровотока в артерии, анастомозе и принимающей вене на разных уровнях;  оценка результатов в динамике; комплексный анализ полученных данных с определением перспектив эксплуатации/реконструкции ПСД совместно с ангиохирургом.

Результаты: в период с 2007 по 2011 г.г. проводилось 30-40 УЗДС АВФ в год по причине прогрессирующего снижения показателей качества. Подавляющее большинство больных со стабильно целевыми показателями качества в дополнительном исследовании ПСД не нуждались. Ежемесячно не более 2% больных демонстрировали снижение показателей качества, предположительно связанное с состоянием ПСД или ошибками в его эксплуатации.

При зафиксированной объемной скорости кровотока (ОСК) по АВФ:  

1) более 1000 мл/мин. - обеспечивалось усиление режимов ПГД и контроля за соблюдением правил эксплуатации ПСД;

2) 600-1000 мл/мин. - дополнительный акцент делался на увеличение диаметра и максимальное разнесение фистульных игл для уменьшения рециркуляции; 3) менее 600 мл/мин. с тенденцией к дальнейшему снижению, подтвержденной  УЗДС в динамике,  выполнялась плановая реконструкция ПСД (как правило – реанастомоз, аутовенозная пластика стенозированных участков АВФ). Вопрос о реконструкции АВФ, ее магистрализации или перевязке коммуникантов и коллатералей  ставился так же при отсутствии эффекта от проведенных мероприятий в первых двух случаях. В исследованной группе больных  за 5 лет проведено 84 операции по формированию ПСД для ПГД,  17 из них (20,2%) были реконструкциями существующего ПСД, 12 больных имеют 2-3хкратно реконструированную функционирующую АВФ. Диаграмма иллюстрирует постепенное падение URR у б-ной К. в течение трех месяцев, кратковременный эффект от изменения режимов лечения, не достигающий целевых значений в 65% и  URR выше целевого после верификации критического стеноза АВФ допплеровским исследованием в динамике и плановой реконструкции АВФ (реанастомоз) с проведением ПГД на ней же без применения ЦВК.                        

  Выводы: 1) регулярный динамический контроль состояния ПСД – важнейшая часть обеспечения качества ПГД; 2) предложенная методика ранней диагностики проблем ПСД не является затратной и обеспечивает увеличение сроков функционирования ПСД для ПГД, рациональное использование сосудистого ресурса больного.